Formulaire de consentement

Consentement entre :                                                              

Nom :                                                                                              et        Aurélie Lactation

Prénom :                                                                                                    SIRET : 842 165 920 00013

né(e) le :

à :

domicilié(e) à :

Lors de la consultation d’Aurélie Lactation, la conseillère en allaitement peut être amenée à :

• évaluer visuellement et manuellement les seins de la mère
• examiner visuellement et manuellement la bouche et la succion de l’enfant
• observer la mère et son enfant lors d’une tétée
• recueillir et analyser les informations liées à l’allaitement
• proposer des techniques visant à améliorer l’allaitement
• montrer l’utilisation de certains matériels liés à l’allaitement
• recommander un plan d’allaitement visant à résoudre les problèmes d’allaitement, plan pouvant être ajusté en fonction de l’évolution de la situation.

La conseillère en allaitement s’engage également à :

• soutenir le parent et respecter son projet d’allaitement quel qu’il soit sous réserve que ce dernier ne soit pas néfaste pour la santé du bébé ou de la maman
• ne pas porter de jugement
• encourager autant que possible les parents à se faire confiance, à être à l’écoute de leur enfant, de ses besoins ainsi que des leurs
• reconnaître lorsque c’est le cas, qu’elle ne sait pas répondre à une question, et offrir de chercher l’information lorsque c’est possible
• orienter les parents vers un autre professionnel de l’allaitement si la famille ne se sentait pas à l’aise avec elle et/ou souhaitait un deuxième avis
• poursuivre ma formation en allaitement via des échanges, des congrès, lectures d’ouvrages et revues spécialisées.

D’autre part, la famille :

• autorise la conseillère en allaitement à réaliser toutes ces actions
• déclare avoir compris qu’une conseillère en allaitement n’a pas pour rôle d’établir un diagnostic médical, ni de réaliser des soins, ni de proposer un traitement visant à améliorer un état médical -de tels sujets sont à discuter avec leur médecin ou celui de leur enfant-
• a conscience d’être libre de refuser tout ou une partie des techniques suggérées, des équipements proposés, et/ou des actions recommandées
• autorise la conseillère en allaitement à fournir toute information nécessaire à leur médecin ou à celui de leur enfant concernant l’allaitement
• permet à la conseillère en allaitement d’utiliser les informations de cette consultation en lactation à des fins de recherche et de formation en allaitement, sous réserve que ces informations restent anonymes
• s’engage en faisant appel à Aurélie Lactation à régler les honoraires à chaque consultation.

Fait en double exemplaire le :                                                           

à :                                                                                                                  Aurélie Lactation

Signature                                                                                                     Signature